胆囊结石是肝胆胰外科的常见病、多发病，随着近年来生活水平的提高，发病率有明显上升的趋势，因此，对胆囊结石研究越来越重视，以找出与其发病的相关因素，以更好的预防，同时减少并发症。
一、病因
胆囊结石是多种发病因素作用的结果，因素之间常相互影响，如随着年龄增长和多次怀孕、妇女趋于肥胖、口服避孕药等都会导致其发病增加。胆囊结石类型按化学成分主要分为3种，即胆固醇结石、胆色素结石和混合型结石。由于结石的类型不同，形成原因亦不尽相同。
(一)胆固醇结石的形成机制
在胆囊结石中，有70%~80%为胆固醇结石，对其确切的形成机制至今尚未清楚，目前考虑与脂质代谢异常、促成核因子作用、胆囊功能异常致石基因等多种因素密切相关。
1.脂质代谢异常
胆汁中胆固醇过饱和是胆石形成的前提条件。胆盐在胆汁中呈离解状态，但当其浓度增大超过一定的临界浓度后，胆盐的分子便互相聚合形成微胶粒。一定量比例的卵磷脂、胆盐、胆固醇便可以溶解于胆汁，溶液中多余的胆固醇则形成结晶析出。
2.促成核因子
研究发现，胆囊胆固醇结石患者的胆汁出现胆固醇结晶的速度要快于相同胆固醇饱和度的对照胆汁。胆固醇结石形成时的最基本的单位是四边形的胆固醇层状晶体，再由此等晶体的堆积而形成结石，可以认为胆固醇结石的形成首先是从成核开始的。成核时间的长短可能是决定胆固醇过饱和胆汁是否在胆囊内形成结石的重要因素。
在正常情况下，胆囊胆汁中存在促/抗成核因子，并且两种因子力量相对平衡。胆固醇结石病人的胆囊胆汁中促成核的力量增加，使促/抗成核力量平衡破坏，则成核过程迅速发生，成核时间缩短。目前认为胆囊黏蛋白和钙具有明显的促进成核作用，是胆汁中重要的促成核因子。
3.胆囊功能的异常
(1)胆囊黏膜功能异常：黏膜对水、电解质的吸收增加，胆汁浓缩钙盐过饱和沉淀，胆囊黏膜分泌过量的黏蛋白，促使胆固醇成核。
(2)胆囊收缩功能异常：胆囊收缩功能异常、排空延迟，便得胆囊内胆汁滞留，而已形成的胆固醇结晶不能被及时排入肠道，聚集成石。
4.致石基因的作用
(1)胆固醇转运：NiemannPickC1样蛋白1(NiemannPickC1like1,NPC1L1)是小肠吸收胆固醇的主要转运蛋白，在女性胆石症患者中明显降低，提示女性胆石症患者肝NPC1L1表达下调导致肝重吸收胆汁胆固醇减少。
(2)肠道吸收：胆石症病人的小肠胆固醇摄取和酯化增加，表示从肠道吸收胆固醇的来源增多，可能成为胆石发病的重要机制。
(3)胆囊舒缩功能：体内、体外研究显示胆石病人的胆囊收缩素CCK受体数目减少，受体表达降低以及信号传导减弱，从而形成结石。
(二)胆色素结石的形成机制
确切的成石机制尚未明了，多数学者赞同胆色素结石的形成是一种与细菌感染、胆汁淤滞、胆汁成分代谢失常等多种因素相关的多机制参与的病理过程。
1.细菌和寄生虫感染
(1)细菌感染：细菌感染在胆色素结石中的重要作用已得到普遍认同。胆汁、胆石中细菌的存在，是细菌在胆结石形成中起作用的最可靠、最客观的证据。胆管感染的细菌多直接或间接来源于肠道，促进胆色素的沉淀和聚集，形成结石。
(2)寄生虫感染：寄生虫感染也是引起结石的一个重要因素，国内以华支睾吸虫(俗称肝吸虫)多见，吸虫可以直接破坏胆管上皮细胞，使其脱落、坏死、增生，引起胆管壁的狭窄、增厚，死虫、虫卵等可作为胆石的核心，加上胆汁淤积，易并发胆管细菌感染等都是诱发结石的原因。
2.胆管梗阻、胆管狭窄与胆汁淤积
在胆管梗阻、感染、炎症的情况下，胆管璧炎性增生、纤维化，继而弹性张力减弱，使胆管内压力明显下降，致使胆汁流速减慢而造成胆汁淤滞，为成形的结石提供了足够的时间和停留的场所。同时胆管狭窄上方的胆流产生漩涡，为结石的形成提供了外加动力，易使细小的微粒发生聚集形成结石。
3.肝细胞的代谢与胆汁成分的改变
成石性胆汁中胆红素的主要变化是结合胆红素含量减少，不溶性胆红素包括游离胆红素和单结合胆红素含量增加。
二、诊断
(一)症状与体征
胆囊结石引起的临床表现因其结石的大小、临床症状的轻重以及有无并发症不尽相同。
1.无症状胆囊结石
约60%的胆囊结石病人无明显临床表现，于查体或行上腹部其他手术而被发现，被称为无症状性胆囊结石。有些患者仅有所谓的“慢性胃病症状”，主要表现为胃肠道功能紊乱和腹部隐痛，如右上腹不适、隐痛、食后上腹部饱胀、压迫感、打嗝、嗳气，部分病人进食油腻食物后，上述症状加重，另有些病人除右上腹隐痛外常有右腰背部、右下胸部、右肩胛区疼痛等症状。随着检查设备的更新和普及，尤其是用B超进行普查、常规体检和腹部不适的检查，使无症状胆囊结石越来越多地被发现。
2.症状性胆囊结石
主要包括
①腹痛：疼痛多在夜间或进油腻食物后发生，于心窝部或右肋缘下阵发性剧痛,重者大汗淋漓、辗转不安，可伴右肩背部放射，持续十几分钟至数小时后自然缓解或用解痉药后缓解；
②可有恶心、呕吐；
③合并感染者伴有寒战、高热等全身炎症表现，合并胆道梗阻或压迫胆道者可出现*疸；
④合并症包括胆绞痛、急性胆囊炎、急性胆管炎、胆源性急性胰腺炎、Mirizzi综合征、胆囊肠道瘘、胆石性肠梗阻等。此外，有报道指出隐性结石5~20年后发生胆囊癌者占3.3%~50%。
结石造成胆道梗阻后，引起梗阻上游的胆囊或胆管扩张，结石可因此而松动、向上漂浮使梗阻解除。或造成梗阻的结石不大，也可能被驱过胆囊管或Oddis括约肌而使梗阻解除。随后炎症消退，症状消失。经过一段平静的间隙期后，一般都会再次发作。处于间隙期的病人，又像出现梗阻前一样，或无任何临床症状，或有突发的胆绞痛伴恶心、呕吐。胆绞痛可诱发心绞痛。
3.体征
早期右上腹局部可仅有压痛无反跳痛，后期病变加重，由于胆囊周围有炎性渗出波及腹膜，右上腹的压痛范围加大，伴明显肌紧张、反跳痛，在呼吸时右上腹有疼痛。检查右上腹胆囊部位时患者可因疼痛而暂时停止吸气，称Murphy征阳性，有时右上腹可触及一巨大压痛肿块。如出现合并症，则腹部的体征范围较广。
三、常用检查
1、腹部X线平片上显影的结石约占胆囊结石20%，有时可显示肿大的胆囊影像，它常表示为胆囊积水或积脓，少见的胆囊慢性炎症或钙化，在平片上可显示胆囊不透光的轮廓，称为”瓷胆囊“。
2、腹部超声超声检查属于影像学检查技术之一，不仅具备无创、可重复优势，同时具备经济成本低、实时动态检查的特点，在临床检查中应用广泛。胆囊结石的超声诊断率可达94%~97%，典型图像为胆囊液性腔内有强回声团伴声影，改变体位时除结石嵌顿在颈部外多可移动。结石充满囊腔时，液性腔消失,在胆囊床是边界清楚的弧形强回声带。结石位于胆囊颈部则表现为胆囊肿大。从超声影像学特征来看，典型胆囊结石(图1)可见胆壁粗糙，而且毛糙度高，腔内形态稳定，边界清晰，有强回声团，检查期间若移动体位，则后方声影、回声团随之改变。
胆囊结石
充满型胆囊结石(图2)可见胆囊壁增厚，大部分病例胆囊内无明显液性透声腔，胆囊后半部分以及后壁未完全显示，囊壁、结石、声影三合征(即WES症)清晰。
充满型胆囊结石
胆囊颈结石(图3)可见在胆汁衬托下横切面上部分胆囊颈、结石嵌顿明显，结石具体位置无法确定，胆囊肿大，需要改变体位为左前倾位，以更好地暴露结石。
胆囊颈部结石
泥沙样型结石(图4)中结石大小差异，胆囊结石特征不同，沉积厚、颗粒大的结石声影有移动性，且有沉积状强回声带，颗粒小的结石胆囊后壁粗糙，毛糙感高，相比于前壁、侧壁，后壁回声更强，回声随体位变化出现细小发丝状强回声。
胆囊泥沙样结石
3.CT/MRI检查
CT除可提示胆囊增大、胆囊壁增厚、阳性胆囊、胆管结石、胆总管扩张之外，还可见到胰腺肿胀、胰周有渗出液等征象。当胆囊积脓时，由于炎症碎屑或黏稠脓液，使胆汁出现不均质，比正常胆汁密度高，需结合病人资料综合分析。正常胆囊MRI呈圆形或椭圆形，胆囊的MRI信号强度与胆汁浓度有关，对阴性结石判断优于CT。
胆囊结石CT图像
4.胆囊造影
平扫CT诊断胆结石的准确率为75%～85%,主要漏诊原因是因为21%～26%胆结石与胆汁CT值相仿，平扫常常不能发现,所以CT一般不作为胆囊结石的检查手段,但口服碘番酸胆囊造影CT扫描可显示平扫不能发现的等密度或更低密度结石,大大提高了诊断率。该检查准备过程较复杂,费用较B超昂贵,并且为提高检查准确率,技术要求也非常严格。除了要做好肠道准备,掌握好服药时间,在扫描时还要采用一些特殊扫描方法。当胆囊在片中显示后，可以通过多个体位摄片了解胆囊位置、大小、有无固定或可移动的充盈缺损等，在胆囊显影后食脂餐可以了解胆囊收缩功能。
胆囊造影图像
四、治疗
1.无症状性胆囊结石少数病人患胆囊结石，但无临床症状，偶然在体检中发现胆囊结石。部分病人无急性发作，只有轻微症状，如饱胀、嗳气、消化不良等。
由于胆囊结石的病人随时可能发生胆绞痛、急性胆囊炎，甚至胆囊坏疽等并发症，且胆囊结石与胆囊癌发病密切相关，因此，无症状性胆囊结石应定期随访观察，必要时行择期手术。
单纯的药物溶石治疗：针对胆固醇性结石，结石直径5mm,结石数量3个，口服药物熊去氧胆酸(UDCA)或牛磺酸熊去氧胆酸(TUDCA），据报道，停药5年后，有半数病人复发。
体外冲击波碎石治疗：这种方法首应用在泌尿道结石，但是用到胆结石治疗中，由于胆结石的成分不同于肾结石，效果不是太明显，并且胆囊结石的复发率和再生率很高，不建议采用。
手术治疗：下列无症状性胆囊结石患者需要手术治疗：
①结石充满胆囊，虽然无明显临床症状，实际上胆囊已无功能；
②嵌顿在胆囊颈部的胆囊结石可导致急性胆囊炎，甚至胆囊坏疽及穿孔；
③胆囊结石直径＞1cm，引起胆囊炎症几率较大者；
④胆囊结石直径在3-5mm者，引起胆源性胰腺炎的几率较高；
⑤瓷化胆囊：通过检查发现胆囊壁钙化非常严重者；
⑥合并胆囊息肉；
⑦年龄＞50周岁者，无论是否有腹部症状，均应行胆囊切除术；
⑧合并其他疾病，如：有糖尿病者，虽然暂时无症状，但未来出现症状或胆囊炎的几率非常高，建议在血糖控制较理想的范围下考虑手术治疗。
2.胆囊结石合并胆囊炎症
手术治疗：胆囊结石合并轻度急性胆囊炎首选急诊胆囊切除术。轻度急性胆囊炎应在起病1周内尽早实施胆囊切除术，首选腹腔镜胆囊切除术（LC），72h内为最佳手术时机。胆囊切除术是胆囊良性疾病的唯一治愈性手段。根据。根据《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（版）》推荐，反对对胆囊良性疾病实施“保胆手术”。
经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（PTGBD）
针对无法耐受胆囊切除手术的急诊患者，胆囊引流术是临时有效的治疗手段。胆囊结石合并中、重度急性胆囊炎可早期或急诊实施胆囊切除术。对于不适合行急诊手术者，可先行PTGBD。
