来源：听李医生说作者：李鸿政
医生吓坏了！对症治疗一周后，误诊了……
62岁男性患者，叫老黄吧，刚退休，正准备享天伦之乐。
但这两个月来身体出现了问题，觉得闹心，主要是右上腹疼痛，断断续续地痛，有时候痛得厉害些，有时候又没啥事，在家自己配点草药煲水喝，医院看。
一个星期前，情况有些不妙，因为开始发烧了，最高体温到38.4°C，以为感冒了，买了些感冒药，吃药能退烧，没多久又烧起来。经不住老伴催促，医院看。
因为是在乡村，不远处就有卫生院。所以老黄直接奔卫生院去了。
医生问了老黄许多问题，老黄都如实告知了，就是右上腹不舒服，闷痛，时好时坏，胃口也不是很好，有反酸、腹胀等，厌油腻，吃不得肥肉。
有恶心、呕吐么，医生问。老黄说没有。
那头痛、头晕、胸闷、胸痛等等有没有？医生再问。
都没有，就是肚子不舒服。老黄有些不耐烦了，我一个肚子痛，扯那些干啥。
医生让老黄躺下来，简单做了个体格检查，主要是肝胆方面的，因为老黄有右上腹痛、食欲不好、腹胀等，可能是肝炎、胆囊炎等疾病。
认真检查了，肝脏好像有点大，而且墨菲征是阳性的。我们之前反复讲过了，墨菲征阳性意味着胆囊发炎。墨菲征怎么做呢？看下图：
如果胆囊有炎症，胆囊增大，那么当病人深吸气时，胆囊上移，如果这时候我们用力压住胆囊位置，可能会让胆囊触碰到壁层腹膜，从而引起疼痛。这就是所谓的墨菲征。
其他检查没什么了，全身没有出血点、蜘蛛痣、肝掌（这些提示肝硬化），皮肤黏膜也没有黄染。从体格检查来看，患者应该是个胆囊炎。尤其是当医生听老黄说自己有十几年的慢性胆囊炎病史时，医生更加怀疑是急性胆囊炎了，胆囊炎发作时会有右上腹痛，还会有发热，而且墨菲征也是阳性的。
做个腹部B超吧，同时抽个血，化验血常规、肝肾功能、乙肝两对半等。医生建议。
老黄都同意。医院了，检查肯定是免不了的。
腹部B超看到有肝内低回声，提示肝囊肿。胆囊壁增粗，但是没看到胆囊、胆管结石。
抽血结果也出来了，血常规看到白细胞计数偏高一点，而乙肝两对半都是阴性的，证明老黄从来没有感染过乙肝，也没有乙肝。肝功能则看到转氨酶偏高一些，ALTU/L，AST80U/L。这些都符合胆囊炎的表现。
有了上述结果，医生就更加倾向于胆囊炎、肝囊肿诊断。
诊断搞明白了，那就治疗吧。
胆囊炎是感染引起的，细菌在胆管、胆囊兴风作浪，引起腹痛、墨菲征阳性等，转氨酶升高提示肝细胞有损伤，因为这些转氨酶平时都是储存在肝脏细胞内的，当肝脏细胞破坏时这些转氨酶就会流出来，我们抽血化验就能看到它们升高。
所以抗感染治疗是必须的，医生给用了抗生素。患者胃口不好，吃东西不多，所以也要适当补充些液体。由于患者有腹痛，医生也用了些解除胆道痉挛的药物，山莨菪碱，能解痉止痛，是医院常用药物。患者转氨酶升高，也用了一些保肝降酶药物。
就这样治疗了一个星期。
然而效果并不好。
1个星期后，患者在病房发生精神错乱了，说胡话，而且感觉整个人很欣快激动，吐词不清。
医生还是有经验的，立即怀疑会不会是肝性脑病了。毕竟患者转氨酶是升高的，肝脏是有损伤的，肝脏损伤到一定程度，肝功能障碍严重了，就可能导致体内代谢异常，要知道肝脏是人体的加工、代谢工厂，一旦肝功能障碍，人体很多代谢出来的有害物质是无法代谢排泄的，比如会出现氨中毒，各种有毒物质会影响神经系统，出现一系列脑功能障碍表现，比如性格改变、智力下降、行为异常、意识障碍等，这就是肝性脑病。
要进一步确认是不是肝性脑病，医生选择做一个很简单的检查。
那就是让患者站立，伸出双臂放平，如果腕关节上下震颤类似鸟翼扑动时，就是扑翼样震颤。扑翼样震颤，往往提示肝功能严重障碍导致的大脑神经病变。
医生这回吓坏了，本来情况还不错的一个患者，治疗一个星期，竟然越来越差，今天甚至还出现精神错乱。即便家属不闹，医生心理也是忐忑不安了。
更何况，家属已经质问起来了。
为什么会这样，是不是用药有问题？如果有什么差错，你们得负责。家属已经撂下狠话了。
先不追责，我们先把原因搞清楚，好么。领导出面解释了。
赶紧抽血，重新化验肝功能、肾功能，复查腹部B超等。院领导给管床医生安排任务。
卫生院所有人都胆战心惊，连检验科的人员都提心吊胆，这回大家惹事了。
结果出来了，转氨酶比之前明显升高了，B超提示有腹水，而且似乎看到肝内占位，这个东西跟之前一样，但换了个人看的B超，他给的诊断是肝内占位，至于是什么性质就不好说了，肝癌？肝血管瘤？肝脓肿？肝囊肿？还是其他？不知道。医院检查。
这次的B超结果显得异常谨慎了。
医生决定，不管是什么性质的肝占位。患者目前这个情况，真考虑肝性脑病了，而要诊断肝性脑病，需要借助血氨检查、脑电图、头颅CT/MRI等检查，医院并没有开展这些项目，所以没办法确认。
但不确认肝性脑病，也要治疗啊，总不能干瞪眼。院领导说了。
于是按照肝性脑病原则给了些治疗，包括纠正电解质酸碱平衡、用了乳果糖、继续抗感染治疗等。为什么用乳果糖呢？解释一些，简单来讲，口服乳果糖到达结肠后会被分解为乳酸、乙酸等，这是酸性物质，能够减少肠道细菌产氨，氨是碱性的。乳果糖治疗肝硬化、肝性脑病是疗效确切的，卫生院这个做法是非常正确的。
但一个危重症疾病的治疗，远没有这么简单。
到了第二天，患者出血了吐血，还有黄疸，并且出现短暂昏迷。
这可吓坏了大家，也包括医生。
鲜血从患者口中涌出，家属惊魂失色，赶紧呼唤医生救命。医生过来后，也没有很好的止血办法，只能用些止血药，别的手段没了。为什么会吐血呢，究竟是呕血（消化道出血）、还是咯血（呼吸道出血），没人知道。大家估计是消化道出血，因为似乎吐出来的血液里面有些食物残渣。
医生忙前忙活，几波人出出入入抢救室，所有院领导都回来了。
家属这时候问，医院转？
医生这才反应过来，医院，说有危重病人，要转过去。然后把大致情况告知了对方。
医院时，已经是接近凌晨了。
这里的医生接诊病人后，迅速收入了ICU。一边用止血药，一边请胃镜过来判断止血，一边抽血化验。没有人敢拖沓。
抽血结果又出来了，转氨酶更高了，将近U/L，终于可以查血氨了，血氨μmol/L，这个值很高了，医生说要高度怀疑肝性脑病，或者说，患者就是肝性脑病。
问题是，患者为什么会发生肝性脑病呢？
最常见的原因是患者有肝硬化，或者肝癌。所以甲胎蛋白也查了，卫生院没有得查，医院，就给查了，之前应该查却没查的一次性都给查了。甲胎蛋白ng/ml，这个数值超出正常范围了，但不算太高。
一般认为甲胎蛋白超过以上，就要警惕肝癌可能了。但甲胎蛋白升高，不代表就是肝癌，大家要知道。肝癌细胞会分泌甲胎蛋白，其他一些生殖系统肿瘤细胞也会分泌甲胎蛋白，就连慢性肝炎的肝细胞也可能分泌甲胎蛋白，所以不能把甲胎蛋白升高等同于肝癌。医院的医生当然知道这点。
但甲胎蛋白还是有很大意义的，必须要警惕肝癌啊。医生说。
马上再做一个B超，本来可以直接做CT的，但是B超太方便了，而且无创、快捷、方便，还是选择做了。B超看到腹腔大量腹水，肝内占位。
糟糕了，腹水比之前更多了，要么是肝硬化导致的腹水，要么可能是肝癌破裂导致的出血。最可能还是腹水，因为患者的血红蛋白没有下降，不像出血。患者也没有失血性休克的表现。再说，如果真的是有肝癌，并且肝癌破裂的话，B超应该看得出来的。
为了进一步看清楚这个肝内占位是什么，病人被转运过去做了CT。
一开始卫生院的B超认为是个肝囊肿。后来病情进展后，复查B超认为是个肝内占位（不一定就是肝囊肿，可能是别的，比如肝癌）。
患者又似乎不像肝癌，为什么呢。因为患者乙肝两对半都是正常的，没有乙肝。要知道，中国多数肝癌患者都是乙肝进展来的。没有乙肝单独有肝癌的病人不是太多的。而且甲胎蛋白不算太高，不大支持肝癌。
但患者短期内病情进展迅速，即便不是肝癌，也可能有严重的肝硬化，否则不会有呕血、腹水、肝功能持续转差这样的表现。
为了明确诊断，腹部CT是必须做的了。
终于，CT发现肝内实质性占位，考虑原发性肝癌，并且，有肺转移了。
家属怼这个诊断不大能接受。我父亲只是肚子不舒服，在卫生院治疗了一个星期，怎么就治出了肝癌呢？而且，如果是肝癌，为什么现在才发现呢。这是不是耽误了治疗？
卫生院确实理亏。因为他们没有CT机子，也监测不了血氨，也检测不了甲胎蛋白，凡是跟肝癌沾边的化验，他们都做不了。还当做胆囊炎来治疗，耽误了时间。患者或许同时也有胆囊炎，但胆囊炎并不是主要的矛盾。
我父亲一定是肝癌了吗？不会有错了吗？家属质疑。
按理来说CT就能做出肝癌的诊断了，很多癌症都是需要病理检查才能明确的。但是肝癌有点特殊，CT就能基本做出诊断，因为典型的肝癌CT表现太特殊了。再加上，你如果给肝癌做病理检查，那就要肝穿刺，肝穿刺是有创伤的，而且可能在穿刺的过程当中导致肝癌局部转移，一般情况就不做肝穿刺了。
但现在为了进一步明确诊断，医生还是选择做肝穿刺。
一切准备就绪，患者经过输血、抗休克、减少氨吸收、止血等等治疗后，血压也稍微稳定了，于是就进行了肝穿刺检查。结果肝穿刺的病理检查提示为胆管细胞癌。
对，你没看错，不是肝细胞癌，是胆管细胞癌。
胆管细胞癌？是肝癌么？家属问。
也是。肝脏里面除了有肝细胞，还会有胆管细胞。肝细胞负责解毒、代谢等功能，而胆管细胞负责运输胆汁等。打个比方，肝脏就好比机场，肝细胞是主角，是各种飞机，而胆管细胞是摆渡车，专门接送客人。不管是飞机出问题，还是摆渡车出问题，都可以认为是机场出了问题。所以，他们都属于肝癌。只不过通常肝细胞癌是最多见的，占90%，而胆管细胞癌只占10%左右，我们平时所说的肝癌，也多数指的是肝细胞癌，事实上，还有这个容易被忽略的胆管细胞癌。
胆管细胞癌经常发生在普通肝脏上，而不是有乙肝或者丙肝进展而来，所以容易让人放松警惕。大家以为没有乙肝就不会肝癌，大错特错了。
甲胎蛋白呢？没有显著升高就不是肝癌了吗？也不是，研究表明只有70%的肝癌患者会有明显甲胎蛋白升高。
经过医生的解释，家属算是有些理解了。
患者后来又发生了大呕血，肝昏迷又加重了，经过ICU、消化内科的协力合作，仍然不能更改患者的进程，无奈，在住入ICU第3天就死亡了。
家属无法接受这个事实。
回头找了卫生院。
赔钱。
你们耽误了治疗，而且，如果不是我们家属自己提出，你们都没有往上面转的意思。这不是草菅人命吗。
家属这个指责也是有一定道理的，必须承认这点。这么个“烫手山芋”，卫生院竟然没有第一时间联系医院，这的确是说不过去。但是，说道草菅人命又夸张了，毕竟卫生院也是一直在尽力，而且即便没有明确诊断肝性脑病、肝癌，他们的处理也不能说走错了方向，毕竟后来都是按照肝性脑病在处理了。
但无论怎么说，都是耽误了一个星期左右的时间。如果患者能在一个星期前诊断肝癌、肝硬化，会不会能够避免肝性脑病、呕血的发生呢？
这是有可能的。
但也不是说就能起死回生了。因为患者已经有肝癌晚期了，已经有肺转移了。这个预后肯定不会好的了。但不管怎么说，卫生院都有责任。所以判定赔偿了8万元。
只要你一天还在做医生，你每天都在走钢丝。
你不知道什么时候烫手山芋就会落在自己手上。我们治疗的目标绝对不是躲避这个烫手的山芋，而是想办法如何避免这个山芋变烫。当然，如果能让这个山芋重新生根发芽，那就再好不过了。
吸取教训吧。数据现实，超过30岁，各种癌症的发病率就会升高了，还是要留个心眼。
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