右上腹痛，没那么简单。
秋天的第一台急诊胆囊，就是那么不同寻常。
病例介绍患者是一个瘦弱的88岁高龄女性，因“右上腹痛12小时”来院就诊，无发热、寒战、*疸等其他症状，既往无类似症状发作。合并症包括高血压和血脂异常。查体：T36.4℃，BP/75mmHg，HR88bpm。腹软，无肌紧张，右上腹弥漫性压痛。白细胞、CRP、肝功能等实验室检查均在正常范围内。腹部CT平扫提示：胆囊饱满，胆囊壁不均匀增厚，无胆囊周围脂肪间隙模糊、液体积聚等其余胆囊炎征象，胆囊位置无明显改变（图1）。图1.腹部CT图像腹部B超同样提示：胆囊扩张伴胆囊壁不均匀增厚（最厚至14mm），但无明显结石、胆泥淤积或急性胆囊炎等征象。超声医生未提及胆囊管有无变化。诊治经过鉴于目前急性胆囊炎诊断尚不成立，影像学不除外胆囊占位性病变，加上高龄因素，遂收治入院以进一步排查是否为胆囊癌。
CEA、CA、凝血功能等指标均未见异常。2天后行MRCP检查（图2），未发现恶性肿瘤征象，胆囊依然扩张，胆囊壁增厚水肿，而且胆囊周围也出现了积液——毫无疑问，病情进展了。
图2.MRCP图像
予镇痛、补液等对症支持治疗，患者腹痛无明显好转。保守治疗无效，且CRP升至71。
不能犹豫了，开进去吧！
腹腔镜探查，发现胆囊肿胀、色暗红，呈坏疽样改变（图3）。
图3.胆囊呈坏疽表现
拎起胆囊后，一条逆时针旋转°的胆囊颈管赫然出现在眼前（图4）！
图4.胆囊颈管扭转°
原来是胆囊扭转！
遂行腹腔镜胆囊切除术。需指出的是，此种情况应先行将扭转复位，以利后续解剖分离（图5）。
图5.使扭转的胆囊复位
患者康复顺利，术后第三天出院。术后病理示胆囊壁坏死出血，伴全层大量炎性细胞浸润。
经验总结胆囊扭转是急腹症中极为少见的类型，最早的报道可追溯到年，迄今共报道余例。
由于其少见且症状缺乏特异性，术前明确诊断者寥寥无几，有文献报道其误诊率可高达82%-%。
胆囊扭转常见于60-80岁老年人，其次为儿童。每36.5万住院患者中约有1例，男女比例为1.4：3。
发病机制目前尚不清楚，解剖因素被认为占据主要地位，包括：①胆囊系膜游离，胆囊管较长，增加了胆囊的不稳定性；②衰老引起的内脏萎缩、下垂和弹性下降，也容易使胆囊发生扭转。此外，体型瘦弱、脊柱侧弯等也被认为是胆囊扭转的危险因素。胆囊结石通常不被认为是病因，但胆囊结石嵌顿引起的胆囊扩张有可能诱使胆囊扭转。
临床表现通常无特异性，可有腹痛、恶心、呕吐、腹部包块，甚少有*疸。Lau等总结了一个三行表，以帮助识别胆囊扭转的高危患者。
图6.提示胆囊扭转的高危表现
辅助检查对诊断的帮助比较有限。实验室检查的各项指标在早期通常无明显变化。B超、腹部CT或者MRI等检查不会有特别典型的征象可以指向胆囊扭转。最重要的还是需要接诊医生提高警惕，当胆囊异常肿胀又无明显结石嵌顿征象时，应考虑胆囊扭转的可能。
延误诊治可能导致胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎等灾难性后果，死亡率可达6%。因此，及时的手术探查是治疗胆囊扭转的*金手段。以往的报道通常选用开腹手术，但随着微创技术的发展，腹腔镜胆囊切除术可作为首选。
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2.吴宝强,江勇,刘胜勇,等.腹腔镜下胆囊切除治疗胆囊扭转伴坏死一例[J].中华普通外科杂志,,30():.
本文首发：医学界外科频道
本文作者：一只*鱃
责任编辑：快乐小杨
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