中医书友会第期
每天一期，陪伴中医人成长
I导读：马老师把他诊治一例肺癌的全过程，原原本本、毫无保留地分享出来，并讲解了他“天地人合参，神气形同调，病脉证并治”的临床思路，对我们很有启发，大家学习。（编辑/王超）
从一例肺癌的治疗，谈中医的思维过程
作者/马新童
各位老师、同仁，大家晚上好。今天我们就以一例肺癌病人的诊治过程，来分析一下中医的思维过程。
丁某，男性，74岁。丙申年，三月初一，清明后第三天来就诊。他的主诉是“干咳、左胸部疼痛半年余，加重伴气短两月余”，患者于两个月前体检，行胸部CT，发现左肺上部肿物，考虑为肺Ca，就诊于我门诊。现在病人的主要症状是左前胸区疼痛非常剧烈，需要用止痛的药物来止痛，而且严重影响他的睡眠，人进行性的消瘦，越来越瘦。开始的时候有干咳、咳嗽，身体呈进行性的消瘦，所以就跑去做了个体检，体检以后考虑为肺Ca。现在PET-CT诊断意见是：1、左肺上叶肿物，伴代谢增高，考虑肺Ca；2、右肺下叶条索影，未见代谢增高，考虑慢性炎性条索，双肺肺气肿，气管右后方憩室；3、双肺门、纵膈多个淋巴结，伴代谢增高，考虑肉芽肿性病变，其中左肺门淋巴结不除外合并转移可能；4、左肾结节状凸起，未见代谢增高，请结合超声，部分肠管代谢增高，请结合临床并随诊；5、右侧腹股沟区类结节，伴代谢增高，术后改变可能大，请结合临床；6、部分骨骼高密度灶，未见代谢增高，考虑良性。7、右后腰部肌肉内脂肪瘤。
从西医的角度看，一共诊断了七点，他做了个PET-CT。好在哪里？这个病人没有进行放疗和化疗，因为这个岁数，他们家里面的人认为岁数比较大，而且身体进行性的消瘦，他不能够实行这个放化疗的治疗，因此到我们这儿来求诊。
我们任何一个病人来的时候，第一步不是开什么药，第一步是要诊断，那么他是什么样的病？首先，张仲景老先生告诉我们，要病脉证并治。来了以后，我们有的放矢，先把他的病搞清楚，那么这个病，西医诊断是肺Ca以及前面讲的这些。那么中医对病人诊断为啥？—肺脏结、肺积。那么这个诊断有什么意义？
我们下面看，当我们做出诊断的时候，我们摸他的脉，他右手的寸脉有结滞不畅的感觉，而且，他的左手的关脉，出现了结涩滞不畅的感觉，两个尺脉，有涩滞不畅的感觉，左手的关脉和右手的寸脉是最明显的。
中医角度来说，这是肝和肺之间的关系不协调导致的。对吧？我们摸他这个脉的是有余的脉？还是太过的脉？还是不及的脉？那么他是一个有余的脉，因此，像这种肿瘤类的疾病，它是形质上的病变，那么我们要想把这形质性的病变治好，需要先调他的气化，要想把气化搞好，要先调他的神。
我们通过摸脉，首先要告诉病人，这个问题不太大，别着急，治疗得需要一段时间。那么病人主要的症状，现来的症状，以疼痛为主，我们现在要把疼痛减轻，同时他消瘦，病人隐隐约约的也感觉到他的病可能会不太好，所以问我还能活多久？我们用了一个古方，王清任的癫狂梦醒汤合姚僧垣的温胆汤，我把这个合方称为开心汤。
我们现在把方子发上来，叫大家来看一下。
燀桃仁24g，醋香附9g，炒青皮9g，广陈皮9g，蜜桑白皮9g，清半夏9g，黑柴胡9g，生甘草15g，川木通6g，赤芍药9g，大腹皮9g，炒紫苏子12g，淡竹茹9g，麸炒枳壳9g，云茯苓9g。上十五味药，水煎服，日二次，7剂。
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这个方子重用桃仁、甘草，桃仁来活血祛瘀，所有这些脏结类的病，是关于气分，那么最核心的问题逃不过血，逃不过血证。这段文字在桂林古本《伤寒杂病论》当中的脏结篇写得非常的清楚，希望大家参考一下。
因此这个病人来的时候，我问旁边的学生，应该首先要用什么方子，他们说了好多方子，好多学生说老师，我们应该用肺脏结的方子。我说我们先用这个方子吧，为什么，先用这个方子来调一下他的气化。
服药一周以后，丙申年三月初八，是清明后十天，患者复诊来回报，他疼痛明显减轻，而且睡眠变好了。他的舌剥苔白腻，舌下络脉迂曲。因此14号来的时候，我们在这个原方的基础上，加了菟丝子、元胡，这两味药一方面有止痛的效果，另外一方面有补精的作用。病人睡眠好了，但是他还有起夜的毛病。我们用了90克的菟丝子，这是陈士铎的手法，用补精的方法来治疗他的起夜的问题。
处方：燀桃仁15g，醋香附10g，炒青皮10g，广陈皮10g，蜜桑白皮15g，清半夏10g，生甘草10g，川木通10g，赤芍药30g，大腹皮10g，炒紫苏子15g，淡竹茹15g，麸炒枳壳15g，云茯苓15g，醋延胡索20g，醋柴胡15g，菟丝子90g。上十七味药，水煎服，日二次，7剂。
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到了阴历的三月十五号，谷雨后两天，患者左胁疼痛消失了，起夜每天是两次，睡眠还不错。我们进行了一些调整，去了菟丝子加了益智仁、乌药、菖蒲和郁金，进一步来调整他的气化。
处方：燀桃仁15g，醋香附10g，炒青皮10g，广陈皮10g，蜜桑白皮15g，清半夏10g，生甘草10g，川木通10g，赤芍药30g，大腹皮10g，炒紫苏子15g，淡竹茹15g，麸炒枳壳15g，云茯苓15g，醋延胡索20g，醋柴胡15g，炒益智仁15g，台乌药15g，石菖蒲15g，广郁金15g。上二十味药，水煎服，日二次，7剂。
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蜜桑白皮15g，清半夏15g，黑柴胡15g，生甘草10g，赤芍药30g，大腹皮10g，炒紫苏子15g，淡竹茹15g，麸炒枳壳15g，云茯苓15g，醋延胡索30g，石菖蒲15g，广郁金15g，台乌药15g，炒益智仁15g，菟丝子30g。上十六味药，水煎服，日二次，7剂。
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蜜桑白皮15g，清半夏20g，黑柴胡15g，生甘草15g，赤芍药30g，大腹皮10g，炒紫苏子15g，淡竹茹15g，炒枳壳15g，云茯苓15g，延胡索15g，石菖蒲15g，郁金15g，台乌药15g，炒益智仁15g，菟丝子30g，醋香附15g，燀桃仁15g。上十八味药，水煎服，日二次，15剂。
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我们大家都知道，十二经的流注次序是肺大胃脾心小肠，膀肾包焦胆肝续，按照这个次序。那么肺和膀胱的关系，除了水之上源和下源这种关系之外，它还有一个都是空腔脏器，而且是六冲的方位。因此我们调整膀胱的气化同时，也可以调整肺的功能。那么肝与肺的关系是木与金之间的关系，金可以克木，现在我们调整了肝的功能，用桃仁、香附这类药物来进行调整，同时用桑白皮、苏子、青陈皮来调它的气机，这样的气血就双调，是把金和木之间的关系调平，这样子就截断它的传变，是从它所生的，和它所克的关系，这些都要去考虑，不是从一个角度去考虑。
病人服药以后，他的疼痛已经基本上没有了，那么他的睡眠得到了很好的改善，这个饮食也很好，晚上起夜也明显减轻。他的吃喝拉撒睡，这五个基本的生命的这个状态，得到了很好的改善。而且从第二次开始，人来的时候，他的精神面貌就发生很大的变化，因为他疼痛的缓解，包括我们在开药时候相互的沟通，他造成一个感觉。唉呀，我这个病，其实没那么严重，因为他症状在缓解嘛！同时最可喜的一点在哪里？是他的体重开始逐步开始增加。他告诉我，他增加了两斤，过了两周以后，他说又增加了两斤。
这个病，他体重没有下降，反而在上升，说明什么问题，说明他病情在逆转，所以我们不用去做其他的检查，就知道他的脏腑的功能开始恢复，脏器的功能得到了很好的恢复，我们的这个症状，得到完全缓解。后面我们主要的方子，主要就是我们刚才讲的开心汤，这个癫狂梦醒汤合温胆汤的合方，到后面的时候我们又合了脏结汤，我们合脏结汤是干什么呢？现在他的气化调好了，马上要复他的形质，复形质，病才能得到彻底的根除，不是说症状缓解了，这个病人就好了，他的那个根没有去掉，根是什么呢？他的形质性病变。后面我们合了脏结的汤，大家看一下。
蜜桑白皮15g，清半夏20g，黑柴胡15g，生甘草15g，赤芍药30g，炒紫苏子15g，淡竹茹15g，麸炒枳壳15g，云茯苓15g，醋延胡索15g，石菖蒲15g，广郁金15g，菟丝子30g，醋香附15g，燀桃仁15g，全瓜蒌15g，净百合30g，玉桔梗10g，浙贝母15g。上十九味药，水煎服，日三次，15剂。
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大家可能会问，前面用的药不多，怎么越到后面反而用的越来越多了？我们是要在把气化调顺的基础上，维持他的气化功能的基础上，进一步去复形质，整个形质的变化，这样才能够防微杜渐，才能从根上把他们解决掉，否则你光治疗症状，你认为把他治好了，实际上呢？这个人有可能到最后死亡，咱们都不知道是什么原因，就是因为咱们最关键的一条，他是形质性的病变我们没有进行复形质。
后面我们又用血府逐瘀汤合温胆汤，来进一步的调他的气化。请大家看一下：
燀桃仁10g，红花5g，酒当归10g，川抚芎10g，赤芍药10g，醋柴胡10g，麸炒枳壳10g，炙甘草10g，川牛膝15g，玉桔梗10g，生地*15g，淡竹茹15g，云茯苓15g，广陈皮10g，法半夏15g。上十五味药，水煎服，日二次，15剂。
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后面他的症状基本消除的时候，我们调气化、复形质、调神都得一块做。这样就神气形同调，病脉证并治，还有天人地合参。这样的病人，他们在气候变化的时候，他有这样那样的不舒服，我们用升阳益胃汤合当归芍药散进行调整。
处方：生*芪18g，生白术12g，川*连3g，炙甘草6g，广陈皮9g，云茯苓9g，建泽泻9g，青防风6g，西羌活9g，川独活9g，黑柴胡9g，生白芍9g，法半夏15g，生晒参9g（单煎），全当归9g，川抚芎6g，赤芍药9g，大枣4枚（擘）。上十八味药，水煎服，日二次，15剂。
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请大家看一下，这张方子是把李东垣和张仲景的方子打成一片，把外感式法和内伤式法打成一片，是通过调气机的方法和复形质的方法，从气分到血分全部打通，用这个方法来进行治疗。后面用了升阳益胃汤和桂枝茯苓丸，进一步进行巩固调整。最后一次的复诊是7月14号。
生*芪18g，生白术12g，川*连3g，炙甘草9g，广陈皮9g，云茯苓9g，建泽泻9g，青防风6g，西羌活9g，川独活9g，黑柴胡9g，生白芍9g，法半夏15g，生晒参9g（单煎），赤芍药9g，桂枝尖9g，牡丹皮9g，燀桃仁9g。上十八味药，水煎服，日二次，15剂。
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生*芪18g，生白术12g，川*连3g，炙甘草9g，广陈皮9g，云茯苓9g，建泽泻9g，青防风6g，西羌活9g，川独活9g，黑柴胡9g，生白芍9g，法半夏15g，生晒参9g（单煎），赤芍药9g，全当归9g，川抚芎9g，麸炒苍术9g，姜厚朴9g，生姜2片。上二十味药，水煎服，日二次，15剂。
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我们从阳历的4月7号到7月14号，全部花了3个月的时间吧。3个月的时间，也就将近天的时间，这类疾病要去复形质，最少得需要天到半年的时间，而且初步算是一个疗程吧。他符合季节律，就3个月左右，像这样的病人，我们要明确的告诉病人，首先病人要认真吃药，要吃3个月左右，或者半年，甚至更长的时间，一年。那么3个月，他符合季节律，生命是有节律的，现在这个病人所有的症状消除，症状缓解，我们从调神，调气化，后面到复形质完了以后，再掉过头来再调气化，使他的整个的脏器的功能恢复，后面收手的时候，我们用加减薯蓣丸善后。让患者再拿天的药回去，巩固治疗，恢复他的气血。“大积大聚,其可犯也,衰其大半而止。”我们把他调到这个程度的时候，你再用药物，就灼伤他的正气了。这时候，打完仗以后，要恢复恢复他的正气，我们用薯蓣丸的加减做成药丸，那么汤剂就开始停了。而且我们，一直在观察这个病人，跟进病人，跟这个一周两周都进行一个沟通。
那么通过这个病例？大家可以看到一下，就是我们中医的思维是什么东西？我常常讲的就是第一个是病脉证并治的层面，第二个是神气形同调的层面，第三个是天人地合参的一个状态。天人地和参，是道的层面；神气形同调，是法的层面；病脉证并治，是术的层面。
我们许多时候治病，其实我们不是治病，我们好多是在治的是症状，那症状的来源有多种多样，有些症状你不治自然也会消除的，那我们干预到底是干预到病人的什么东西？那么他的病因，他的病位、病性、病机、病势，还有他的病理，我们是不是很清楚，是不是很清晰，那么我们选的方是不是很恰当，那么用药比例是不是非常的准确、适当，服药方法是不是如理如法，以及我们给病人的这个交代，是不是明确？病人的依从性如何都会影响到疗效。我们是学中医的人，不是学哪一个学派，某一个人的什么样的一个经验，每个医家的东西我们都要兼收并蓄，它都是我们中医药宝库当中的瑰宝。我们学习它合理的一些成分，积极的站在巨人的肩膀上，把它们全部融会贯通，服务于我们当下的这些患者，诊治当下的一些疾病，解除病人痛苦，结合现代科技的一些发展以及现代医学的一些认知。这样我们才能把我们的中医，更好的继承和发扬下去。
那么疗效的评定，有症状的评定，还有体征的一些改变，还有我们现代科技的佐证，以及一些实验室的检查，还有患者自身的评价，我们应该有一个综合的考评的标准，而不是说凭我们的一想，认为这个症状没有了，他的病就好了。我觉得这是对病人不负责任的一个态度。那么就是这个病人，我们说治疗了3个月左右，他只是治疗了一段时间，我们没有说把他治愈的话，我只能说他现在的状态是一个临床治愈的一个状态，不是说治愈了。那么我们还要过一段时间，还要做一些复查，这样的病人，我们还要看他的3年、5年、7年、10年的生存率。这个病不能治的时候，我们能不能带瘤生存，与病共舞？能不能提高我们病人的生命质量，能不能更好的生活？
我觉得我们中医在这方面有非常大的前景和前途，对肿瘤类的疾病，我们到底是消除的方法，还是控制的方法？其实我们的老祖先已经给我们很明确的方法，“大积大聚,其可犯也,衰其大半而止”是控制的思路，而不是消亡消灭的思路，所以说我们这么多年来想方设法想把它消除掉，这种思路，看来是越来越没有市场了，原因在哪里？当我们把所谓的病消除了以后，那么人的正气也受到了很大的挫伤，同时人这个护场也被破坏了。他的症状可能会消除，人也很快就死亡了，实际上我们不是治了病，我们是成了病的帮凶。所以希望大家进行一个深刻的思考和考虑。
好，谢谢大家的聆听。“医道甚深微妙法，百千万劫难遭遇，我今见闻得受持，愿解圣贤真实义。”谢谢大家。
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本文为作者授权中医书友会发表，作者/马新童，文字整理/王勤莉，卢林竹。编辑/王超，一校/关瑞花，二校/杨秀国。
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